Carte de paiement direct (anglais seulement)* Par la présente, j'autorise les personnes ci-après à échanger des renseignements aux fins de tarification, de gestion, de vérification et de règlement des prestations, et pour assurer ma sécurité en tant que patient : Desjardins Assurances et toute personne physique ou morale possédant des renseignements personnels pertinents à mon sujet ou au sujet de mon conjoint ou des personnes à ma charge, notamment la pharmacie à laquelle je présente cette carte, les professionnels de la santé et les établissements médicaux, les assureurs et toute personne qui fournit des services pour le compte de Desjardins Assurances. Si j'ai la qualité de conjoint ou de personne à charge du participant, les renseignements concernant mes demandes de règlement seront partagés avec le participant aux fins du règlement des prestations et de la gestion des garanties.
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